जेम्स कारण कैसे मानव त्रुटि के मनोविज्ञान पर एक अधिकार बन गया, इसकी कहानी एक चायदानी के साथ शुरू होती है।
यह 1970 के दशक की शुरुआत में था। वह इंग्लैंड में लीसेस्टर विश्वविद्यालय में प्रोफेसर थे, मोशन सिकनेस का अध्ययन करते हुए, एक ऐसी प्रक्रिया जिसमें उनके विषयों को गोल -गोल -गोल घूमना शामिल था, और कभी -कभी यह पता चलता है कि उन्होंने नाश्ते के लिए क्या खाया था।
एक दोपहर, जैसा कि वह चाय बनाने के लिए अपनी रसोई में पानी उबाल रहा था, उसकी बिल्ली, एक भूरे रंग के बर्मी, जिसका नाम रस्की था, भोजन के लिए मीटिंग में डूबा हुआ था। “मैंने बाद में बिल्ली के भोजन का एक टिन खोला,” उन्होंने बाद में याद किया, “एक चम्मच में खोदा और चायदानी में एक बड़े चम्मच बिल्ली के भोजन को गुड़िया।”
रस्की पर शपथ ग्रहण करने के बाद, प्रोफेसर कारण ने खुद को बेरिट किया: वह कैसे कुछ बेवकूफ बना सकता था?
यह सवाल लोगों को चक्कर लगाने की तुलना में अधिक बौद्धिक रूप से आकर्षक लग रहा था, इसलिए उन्होंने मोशन सिकनेस को अध्ययन करने के लिए कहा कि क्यों मनुष्य गलतियाँ करते हैं, विशेष रूप से उच्च जोखिम वाली सेटिंग्स में।
विमानन, रेलवे यात्रा, चिकित्सा और परमाणु ऊर्जा में सैकड़ों दुर्घटनाओं का विश्लेषण करके, प्रोफेसर कारण ने निष्कर्ष निकाला कि मानव त्रुटियां आमतौर पर परिस्थितियों का उपोत्पाद थीं – उनके मामले में, बिल्ली के भोजन को चाय के पत्तों के पास संग्रहीत किया गया था, और बिल्ली ने जैसे ही वह पानी उछाल रहा था – लापरवाह या दुर्भावनापूर्ण व्यवहार के कारण।
इस तरह वह विफलता के अपने स्विस पनीर मॉडल पर पहुंचे, दुर्घटनाओं का विश्लेषण करने और रोकने के लिए एक रूपक जो उन स्थितियों में शामिल हैं, जिनमें सुरक्षा उपायों में कई कमजोरियां – पनीर में छेद – त्रासदी के लिए एक नुस्खा बनाने के लिए संरेखित करते हैं।
“कुछ विद्वानों ने अध्ययन के एक पूरे क्षेत्र की स्थापना में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाई है: सिगमंड फ्रायड, मनोविज्ञान में। नोआम चॉम्स्की, भाषा विज्ञान में। अल्बर्ट आइंस्टीन, मॉडर्न फिजिक्स में, “नेशनल ट्रांसपोर्टेशन सेफ्टी बोर्ड के पूर्व अध्यक्ष रॉबर्ट एल। सुमवाल्ट ने 2018 में लिखा था। ब्लॉग भेजा। “सुरक्षा के क्षेत्र में, डॉ। जेम्स रीज़न ने ऐसी भूमिका निभाई है।”
प्रोफेसर कारण की मृत्यु 4 फरवरी को लंदन के लगभग 20 मील पश्चिम में एक शहर स्लॉ में हुई। वह 86 वर्ष के थे।
उनकी मृत्यु, एक अस्पताल में, निमोनिया के कारण हुई थी, उनके परिवार ने कहा।
एक प्रतिभाशाली कहानीकार, प्रोफेसर कारण ने जटिल विचारों को समझाने के लिए ज्वलंत और मजाकिया तरीके पाए। सम्मेलनों में, टीवी समाचार कार्यक्रमों पर और दुनिया भर के सरकारी सुरक्षा अधिकारियों के परामर्श से, वह कभी -कभी पनीर के स्लाइस को प्रॉप्स के रूप में तैनात करते थे।
एक अनुदेशात्मक में वीडियोवह अपने भोजन कक्ष की मेज पर बैठ गया, जिसे एक रोमांटिक डिनर के लिए सेट किया गया था, जिसमें शराब की एक बोतल, दो गिलास और पनीर के साथ एक कटिंग बोर्ड था।
“एक आदर्श दुनिया में, प्रत्येक रक्षा इस तरह दिखेगा,” उन्होंने कहा, छेद के बिना पनीर का एक टुकड़ा पकड़े हुए। “यह ठोस और बरकरार होगा।”
फिर वह एक और स्लाइस के लिए पहुंचा, एक क्वार्टर-साइज़ कटआउट के साथ। “लेकिन वास्तव में, प्रत्येक रक्षा इस तरह है,” उन्होंने कहा। “इसमें छेद हैं।”
रूपक को समझना आसान था।
“सभी बचाव में उनमें छेद हैं,” प्रोफेसर कारण जारी रहा। “हर अब और फिर से, छेद ऊपर उठते हैं ताकि दुर्घटना के अवसर का कुछ प्रक्षेपवक्र हो सके।”
यह समझाने के लिए कि छेद कैसे विकसित होते हैं, उन्होंने उन्हें दो श्रेणियों में डाल दिया: सक्रिय विफलताएं, या आम तौर पर उन लोगों द्वारा की गई गलतियाँ, जो उदाहरण के लिए, चाय की पत्तियों के बजाय बिल्ली के भोजन को पकड़ते हैं; और अव्यक्त स्थिति, या निर्माण में की गई गलतियाँ, लिखित निर्देश या सिस्टम डिज़ाइन, जैसे एक कैबिनेट में एक दूसरे के पास दो स्कूपेबल पदार्थों को संग्रहीत करना।
“लगभग सभी संगठनात्मक दुर्घटनाओं में कारकों के इन दो सेटों के बीच एक जटिल बातचीत शामिल है,” उन्होंने अपनी आत्मकथा में लिखा, “ए लाइफ इन एरर: लिटिल स्लिप्स से लेकर बड़ी आपदाओं तक” (2013)।
चेरनोबिल परमाणु दुर्घटना में, उन्होंने अव्यक्त परिस्थितियों की पहचान की जो वर्षों से अस्तित्व में थी: एक खराब डिज़ाइन किया गया रिएक्टर; संगठनात्मक कुप्रबंधन; और फ्रंटलाइन ऑपरेटरों के लिए अपर्याप्त प्रशिक्षण प्रक्रियाएं और पर्यवेक्षण, जिन्होंने एक बार में कई सुरक्षा प्रणालियों को बंद करने की त्रुटि करके भयावह विस्फोट को ट्रिगर किया।
“एक दुर्घटना के मुख्य भड़काने वाले होने के बजाय, ऑपरेटर सिस्टम दोषों के उत्तराधिकारी होते हैं,” उन्होंने “मानव त्रुटि” (1990) में लिखा था। “उनका हिस्सा एक घातक काढ़ा में अंतिम गार्निश को जोड़ने के लिए है, जिसकी सामग्री पहले से ही खाना पकाने में लंबे समय से है।”
प्रोफेसर रीज़न के मॉडल का व्यापक रूप से स्वास्थ्य देखभाल में उपयोग किया गया है।
“जब मैं मेडिकल स्कूल में था, तो एक त्रुटि का मतलब था कि आपने खराब कर दिया है, और आपको बस पेंच न करने के लिए कठिन प्रयास करना चाहिए,” रॉबर्ट वाचरकैलिफोर्निया विश्वविद्यालय सैन फ्रांसिस्को में चिकित्सा विभाग के अध्यक्ष ने एक साक्षात्कार में कहा। “और अगर यह वास्तव में बुरा था, तो आप शायद मुकदमा करेंगे।”
1998 में, एक डॉक्टर जिसे उन्होंने हाल ही में एक फैलोशिप के लिए काम पर रखा था, ने कहा कि वह रोगी-सुरक्षा रणनीति में विशेषज्ञता करना चाहता था, जिसके लिए डॉ। वाचर ने जवाब दिया, “वह क्या है?” त्रुटियों का विश्लेषण करने और रोकने के लिए उनके अस्पताल (या अधिकांश अन्य) में कोई औपचारिक प्रणाली या तरीके नहीं थे, लेकिन चारों ओर जाने के लिए बहुत दोष था, इसका अधिकांश उद्देश्य डॉक्टरों और नर्सों के उद्देश्य से था।
इस विशेष डॉक्टर ने हार्वर्ड मेडिकल स्कूल में प्रशिक्षित किया था, जहां वे प्रोफेसर कारण के विचारों को रोगी-सुरक्षा कार्यक्रमों में शामिल कर रहे थे। डॉ। वाचर, जिन्होंने प्रोफेसर रीज़न के जर्नल लेखों और पुस्तकों को पढ़ना शुरू किया, ने कहा कि स्विस पनीर मॉडल “एक एपिफेनी” था, लगभग “चश्मे की एक नई जोड़ी पर डालने की तरह।”
किसी ने दवा की गलत खुराक को देखते हुए, उसे एहसास हुआ, एक लापरवाह नर्स के बजाय खराब सिरिंज डिजाइन का शिकार हो सकता था। एक अन्य रोगी कार्डियक अरेस्ट से मर सकता था क्योंकि एक डिफाइब्रिलेटर जो आमतौर पर दालान में संग्रहीत किया जाता था, उसे एक अलग मंजिल पर ले जाया जाता था, जिसे एक को बदलने के लिए एक अलग मंजिल पर ले जाया जाता था – और किसी को भी सचेत करने के लिए कोई प्रणाली नहीं थी कि इसे स्थानांतरित कर दिया गया था।
“जब कोई त्रुटि होती है, तो हमारी वृत्ति अंतिम चरण में इसे देखने के लिए नहीं हो सकती है,” डॉ। वाचर ने कहा, “लेकिन सिस्टम की संपूर्णता को देखने के लिए।”
जब आप करते हैं, तो उन्होंने कहा, आपको एहसास होता है कि “सुरक्षा की ये परतें उन तरीकों से बहुत झरझरा हैं जो आपको अभी तक समझ में नहीं आईं जब तक कि हमने अपनी आँखें इसे नहीं खोल दी।”
जेम्स टोटल का जन्म 1 मई, 1938 को लंदन के उत्तर -पश्चिम में हर्टफोर्डशायर के एक गाँव गार्स्टन में हुआ था। उनके पिता, स्टेनली टोटल, 1940 में द्वितीय विश्व युद्ध के दौरान मृत्यु हो गई, जब वह अपने घर की खाड़ी खिड़की में ताश खेलते समय छर्रे से मारा गया था। उनकी मां, हिल्डा (कारण) टोटल, जब वह एक किशोरी थी, तब मृत्यु हो गई।
उनके दादा, थॉमस ऑगस्टस कारण ने जेम्स को उठाया, जिन्होंने अपना उपनाम लिया।
1962 में, उन्होंने मनोविज्ञान में एक डिग्री के साथ मैनचेस्टर विश्वविद्यालय से स्नातक किया। उन्होंने 1967 में लीसेस्टर विश्वविद्यालय से डॉक्टरेट की उपाधि प्राप्त की, जहां उन्होंने 1977 में मैनचेस्टर विश्वविद्यालय में संकाय में शामिल होने से पहले पढ़ाया और शोध किया।
उन्होंने 1964 में एक शैक्षिक मनोवैज्ञानिक, एक शैक्षिक मनोवैज्ञानिक से शादी की, वह अपनी बेटियों, पाउला रीज़न और हेलेन मॉस और तीन पोते -पोतियों के साथ उनसे बच गईं।
अपने करियर के दौरान, प्रोफेसर रीज़न का उपनाम लेविटी का एक विश्वसनीय स्रोत था।
“शब्द ‘कारण’, निश्चित रूप से, अंग्रेजी भाषा में व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है, लेकिन यह वर्णन नहीं करता है कि जिम क्या सही है, अर्थात् ‘त्रुटि’ के लिए,” एरिक हॉलनागेल, इंटरनेशनल जर्नल ऑफ कॉग्निशन, टेक्नोलॉजी एंड वर्क के संस्थापक संपादक, ने प्रोफेसर रीज़न की आत्मकथा की प्रस्तावना में लिखा है। “वास्तव में, ‘त्रुटि’ लगभग ‘कारण’ के विपरीत है।”
फिर भी, यह समझ में आया।
“जिम ने निश्चित रूप से त्रुटि के अध्ययन के लिए कारण लाया है,” उन्होंने लिखा।
