यदि कांग्रेस के रिपब्लिकन कुछ गहरे मेडिकिड कटौती के साथ जाते हैं, तो वे विचार कर रहे हैं, तीन राज्यों को विशेष रूप से तंग बाइंड में छोड़ दिया जाएगा।
दक्षिण डकोटा, मिसौरी और ओक्लाहोमा के पास राज्य के गठन की आवश्यकता है कि वे मेडिकेड विस्तार में भाग लें, ओबामाकेयर का वह हिस्सा जिसने गरीबों के लिए लाखों वयस्कों के लिए स्वास्थ्य कार्यक्रम का विस्तार किया।
यदि रिपब्लिकन मेडिकेड विस्तार में कटौती करके अनुमानित बजट में कटौती करने का विकल्प चुनते हैं, तो अन्य 37 राज्य (और डीसी) जो विस्तार में भाग लेते हैं, वे कामकाजी वर्ग के वयस्कों को कवर करना बंद कर सकते हैं। नौ राज्य यदि उन्हें खर्च करने के संघीय हिस्सेदारी है, तो उन्हें मेडिकिड विस्तार को रोकने या महत्वपूर्ण बदलाव करने की आवश्यकता है।
लेकिन दक्षिण डकोटा, मिसौरी और ओक्लाहोमा ऐसा नहीं कर सकते। उन्हें या तो अपने गठन में संशोधन करने की आवश्यकता है, एक लंबी प्रक्रिया जो वर्षों लग सकती है, या यह पता लगा सकती है कि बजट छेद कैसे भरें, अन्य सेवाओं को काटने या करों को बढ़ाकर।
संवैधानिक संशोधनों को प्रगतिशील कार्यकर्ताओं द्वारा राज्य के मतपत्रों पर रखा गया था, जो मेडिकेड कार्यक्रम को उन स्थानों पर प्रवेश करना चाहते थे जो कि अफोर्डेबल केयर एक्ट के उस हिस्से से शत्रुतापूर्ण थे। यह विचार दो गुना था: अधिक लोगों को स्वास्थ्य कवरेज प्राप्त करने के लिए, और अधिक राज्यों और उनके रिपब्लिकन सांसदों को मेडिकेड के लिए टीथर करने के लिए।
मतपत्र पहल एक व्यापक अंतर से पारित हुई, और अब इन राज्यों में मेडिकेड पर कांग्रेस की बहस में अधिक दांव पर है। यहां तक कि कुछ रूढ़िवादी सीनेटर, जैसे कि मिसौरी के जोश हॉले, कार्यक्रम के लिए धन को कम करने के खिलाफ बोल रहे हैं। संवैधानिक संशोधनों के साथ तीन राज्यों के रिपब्लिकन सीनेटर मेडिकिड को बड़े कटौती के खिलाफ फ़ायरवॉल का एक अप्रत्याशित हिस्सा बन सकते हैं।
फेयरनेस प्रोजेक्ट के कार्यकारी निदेशक केली हॉल ने कहा, “कहीं भी मेडिकेड का विस्तार करना हर जगह इसकी रक्षा करता है, जो अब हम आज देख रहे हैं,” केली हॉल, फेयरनेस प्रोजेक्ट के कार्यकारी निदेशक ने कहा, जो संवैधानिक संशोधन अभियानों का आयोजन करता है। उन्होंने कहा कि उनके समूह को उम्मीद थी कि विस्तार वाशिंगटन में कार्यक्रम के लिए समर्थन को व्यापक बनाएगा।
किसी भी कटौती का सटीक विवरण अभी भी स्पष्ट नहीं है, लेकिन कांग्रेस में रिपब्लिकन सितंबर के अंत तक एक विस्तृत योजना बनाने की उम्मीद करते हैं। एक बजट प्रस्ताव जिसने पिछले महीने सदन को पारित किया, वह मेडिकिड की देखरेख करने वाली समिति से एक दशक से अधिक समय में कम से कम 880 बिलियन डॉलर की कटौती का आह्वान करता था। यदि सभी कटौती मेडिकेड से आए, तो यह राशि संघीय मेडिकेड खर्च में 11 प्रतिशत की कमी का प्रतिनिधित्व करेगी, और लाखों लोगों को कवरेज खोना होगा। सीनेट ने शनिवार को अपना बजट पारित किया जिसमें हाउस नंबर शामिल थे, लेकिन इसके पसंदीदा खर्च में कटौती के दायरे में कम स्पष्ट था।
सांसदों और नीति विश्लेषकों जो कटौती का पक्ष लेते हैं, उनका तर्क है कि अब स्टेट्स मेडिकिड के बिलों के अपने उचित हिस्से का भुगतान नहीं करते हैं। हाल के वर्षों में, कार्यक्रम पर खर्च का संघीय हिस्सा बढ़ गया है 70 प्रतिशत से अधिक कुल मिलाकर लगभग 60 प्रतिशत से। संघीय सरकार काम-उम्र के वयस्कों के लिए 90 प्रतिशत लागत का भुगतान करती है जो विस्तार के माध्यम से दाखिला लेते हैं, एक उच्च हिस्सा जो ओबामाकेयर के आर्किटेक्ट्स का मतलब राज्य के बजट से विस्तार के बोझ को कम करना था।
क्योंकि राज्य संघीय सरकार द्वारा एक बार भुगतान किए जाने के लिए जिम्मेदार हो जाएंगे, संवैधानिक संशोधनों वाले राज्यों में विशेष रूप से उच्च वित्तीय दांव होंगे। मिसौरी में, मेडिकेड फंडिंग के बारे में 35 प्रतिशत राज्य के पूरे बजट का। यदि संघीय सरकार ने वापस खींच लिया, तो राज्य को संभवतः करों को बढ़ाना होगा या अपने बजट के अन्य हिस्सों को शिक्षा या परिवहन की तरह कटौती करनी होगी।
पिछली बार रिपब्लिकन ने प्रमुख मेडिकेड परिवर्तनों का प्रयास किया था, 2017 में अपने ओबामाकेयर निरसन पुश के हिस्से के रूप में, कुछ रिपब्लिकन गवर्नरों ने कार्यक्रम की रक्षा के लिए अपने सीनेटरों की पैरवी की, और कई ने बिल के खिलाफ मतदान किया। बाद के वर्षों में, सात और रिपब्लिकन के नेतृत्व वाले राज्यों ने मेडिकिड को मतपत्र माप द्वारा विस्तारित किया है, 950,000 लोगों के लिए कवरेज का विस्तार किया है।
मतपत्र में पास होने के बाद भी, मेडिकेड विस्तार को अभी भी कार्यक्रम की स्थापना के आरोप में निर्वाचित अधिकारियों के विरोध का सामना करना पड़ा। पूर्व मेन गवर्नर पॉल लेपेज ने दावा किया कि वह सबसे दूर हो गया जेल जाइए एक मेडिकेड विस्तार को पूरा करने के बजाय। (विस्तार को एक डेमोक्रेट द्वारा प्रतिस्थापित किए जाने के बाद लागू किया गया था।)
उस प्रतिरोध को प्रगतिशील कार्यकर्ताओं को मिला, जिन्होंने मेडिकेड विस्तार को अधिक आयरनक्लाड बनाने के लिए एक रास्ता खोजने की तलाश में मतपत्र पहल अभियानों का आयोजन और वित्त पोषण किया। 2020 के लिए, वे राज्य के गठन में कार्यक्रम में भागीदारी के लिए मतदाता जनमत संग्रह करने के विचार के साथ आए। वे 2020 में मिसौरी और ओक्लाहोमा में सफल हुए, उसके बाद 2022 में दक्षिण डकोटा।
उन मतपत्रों ने अधिक काम किया, जिससे मतपत्र पर जाने के लिए अधिक हस्ताक्षर की आवश्यकता थी। कार्यकर्ताओं ने फैसला किया कि अतिरिक्त बाधा देश के क्षेत्रों में मेडिकेड को उलझाने के लिए इसके लायक थी जो कार्यक्रम के लिए शत्रुतापूर्ण था – इस प्रकार यह वाशिंगटन में अधिक सुरक्षा प्रदान करता है।
2017 के बाद से रिपब्लिकन पार्टी की राजनीति बदल गई है, भी, चाय पार्टी की तपस्या से श्रमिक वर्ग के लोकलुभावनवाद की ओर शिफ्टिंग। अस्पताल भी मेडिकेड पर अधिक निर्भर हो गए हैं क्योंकि इसका विस्तार हुआ है, और सरकारी अधिकारियों को इस बिंदु पर बहस करने में अधिक प्रभावी है।
ब्रेंडन बक ने कहा, “सिस्टम आठ साल पहले की तुलना में अब बहुत अधिक मजबूती से है,” ब्रेंडन बक ने कहा, जो 2017 में ओबामाकेयर निरसन के प्रयास के दौरान स्पीकर पॉल रयान के लिए एक सहयोगी थे और अब एक संचार फर्म में एक भागीदार हैं जो स्वास्थ्य उद्योग के ग्राहकों के लिए काम करते हैं। “ये हमारे राज्य हैं। ये हमारे मतदाता हैं। और मुझे लगता है कि वे जोर से और स्पष्ट सुनेंगे अगर यह एक वास्तविक खतरा बन जाता है।”
जब वह मिसौरी के अटॉर्नी जनरल थे, तो श्री हॉले ने दो मुकदमों का नेतृत्व किया, जो कि किफायती देखभाल अधिनियम को पलटने की मांग कर रहे थे। लेकिन फरवरी में और फिर से पिछले हफ्ते, उन्होंने मेडिकेड की रक्षा के लिए बजट संशोधनों पर डेमोक्रेट के साथ मतदान किया। वे प्रयास काफी हद तक औपचारिक थे। लेकिन रिपब्लिकन को इस साल के अंत में कर कटौती और खर्च में कटौती के अपने बड़े पैकेज को आगे बढ़ाने के लिए अपने वोट की आवश्यकता हो सकती है।
“हमारे मतदाताओं ने इसके लिए मतदान किया – मेरे घटक – एक निर्णायक अंतर से,” श्री हॉले ने हाल ही में एक साक्षात्कार में मेडिकेड विस्तार के बारे में कहा, यह देखते हुए कि राज्य के पांचवें कार्यक्रम के माध्यम से स्वास्थ्य बीमा प्राप्त करते हैं।
जबकि श्री हॉले ने कहा कि वह कार्यक्रम में काम की आवश्यकता को जोड़ने के लिए सहज मतदान करेंगे, वह “कटौती लाभ के लिए वोट नहीं करने जा रहे थे।”
दक्षिण डकोटा के सीनेटर माइक राउंड्स ने भी मेडिकिड विस्तार के लिए संघीय धन को कम करने का विरोध किया है क्योंकि वित्तीय बोझ के कारण यह राज्यों में डाल दिया जाएगा। “यह एक लागत-कटौती उपाय नहीं है-यह एक लागत हस्तांतरण है,” वह पोलिटिको को बताया फरवरी में।
यहां तक कि कई नीले राज्य जो अपने विधानसभाओं के माध्यम से विस्तारित करते हैं, शायद गरीब वयस्कों के लिए मेडिकेड कवरेज को रोक देंगे, अगर कटौती के माध्यम से गुजरता है। इलिनोइस और वर्जीनिया सहित बारह राज्यों ने कानून पारित किया है जो संघीय फंडिंग डिप्स होने पर स्वचालित रूप से विस्तार को रद्द कर देगा।
संवैधानिक संशोधनों वाले राज्य पहले से ही एक प्रमुख बजट छेद की संभावना के लिए तैयार होने लगे हैं। ओक्लाहोमा में, उदाहरण के लिए, फेडरल मेडिकेड फंडिंग लगभग बना है 30 प्रतिशत राज्य के पूरे बजट का।
एक रूढ़िवादी ओक्लाहोमा थिंक टैंक है सुझाव दिया राज्य ने सड़कों या स्कूलों जैसी सेवाओं के लिए फंडिंग में डुबकी लगाने के बजाय अंतर को बनाने के लिए मेडिकेड के अन्य हिस्सों को काट दिया।
लेकिन अकेले मेडिकेड सेवाओं को कम करना शायद खोए हुए संघीय फंडिंग को ऑफसेट करने के लिए पर्याप्त नहीं होगा। केवल कुछ ही तरीकों से राज्यों को कार्यक्रम में कटौती करने की अनुमति है, जैसे कि पर्चे दवाओं के लिए कवरेज को समाप्त करना या अब पोस्टपार्टम महिलाओं को बीमा प्रदान नहीं करना है।
दक्षिण डकोटा में, विधानमंडल ने फरवरी में एक कानून पारित किया, जो संघीय वित्त पोषण गिराने पर कार्यक्रम छोड़ने के लिए संविधान में बदल जाएगा।
नया कानून तुरंत दक्षिण डकोटा को मेडिकेड विस्तार से बाहर नहीं निकाला जाएगा, लेकिन विधायिका को ऐसा करने के लिए लचीलापन देगा। संविधान को बदलने के लिए, मतदाताओं को 2026 में राज्य के अगले चुनाव के लिए निर्धारित एक नई मतपत्र पहल के साथ भी तौलना होगा – संभवतः कांग्रेस में कटौती के बाद।
“मुझे चिंता है कि यह जल्द ही पर्याप्त नहीं होगा, लेकिन यह तब है जब हमारा अगला चुनाव है,” टोनी वेन्हिज़ेन ने कहा, जिन्होंने जनवरी में राज्य विधानमंडल के सदस्य के रूप में बिल पेश किया था। “एक और तरीका नहीं है।”
कैटी एडमंडसन योगदान रिपोर्टिंग।
